探讨 – 长护险服务监管面临的难点和解决思路（长护险监管1.2.8）

近年来，随着全国长期护理保险（简称长护险）制度试点深入开展，越来越多的失能（失智）老人享受到了长护险待遇，通过专业机构的专业服务解决了医疗护理和基本生活照料等照护难题。随着长护险制度改革持续深化，包括青岛市在内的各试点地区实现了从职工到居民、从失能到失智、从城市到农村、从服务到预防的不断蜕变与发展，逐步构建起城乡一体化发展的长护险制度体系。随着制度的城乡全覆盖，受益人数和服务机构数量的不断增长，如何确保服务的真实性和优质性，传统的监管手段难以满足监管需要，长护险服务监管日益成为制度高质量发展难所面临的严峻考验。

一、长护险服务监管的难点

（一）多类主体参与服务，监管难以面面俱到

长护险的服务人群是重度失能（失智）人员，参保人申请享受长护险待遇需经评估机构进行失能（失智）等级评估，符合重度失能（失智）标准。目前国内试点城市提供护理服务的载体是定点护理机构，经办管理的主体是医保经办机构，其中，多数试点地区采取社商合作模式将经办业务委托给商保公司。由于不同试点地区业务开展时间有长有短，不少试点城市仅针对定点护理机构或委托经办机构等某一类服务机构设立监督或考核办法，没有形成完整的监管体系，监管机制有待健全。

（二）专业评估资源不足，评估质量有待提升

失能（失智）等级评估是判断参保人是否可以享受长护险待遇的必要条件，也是长护险基金支付管控的第一关，因此评估质量和效率的高低直接影响参保人权益和基金安全。由于目前国内专业化评估机构数量有限，各试点城市的评估机制呈现多样化，大体可以分为四类：第一类是委托商保经办机构独立承办，由商保经办机构配备具有相关工作背景的评估人员进行评估；第二类是委托劳动能力鉴定机构承办，组织鉴定专家进行评估；第三类是委托商保经办机构组织评估医疗机构专家上门评估，商保经办人员和医疗专家共同参与；第四类是委托专业评估机构进行评估。目前各试点城市评估机构的多元化发展增加了评估监管的难度，不利于专业评估机构培育，再加上国家尚无评估人员的专业技术标准，评估队伍的专业化发展有待推进，评估监管质量有待进一步提升。

（三）服务递送方式分散，服务过程难以监管

长护险服务主要由医护人员、护理员和康复人员为失能（失智）老人提供医疗护理、生活照料和康复（功能维护）等服务，这些服务多为与老人身心直接接触的具体服务，居家上门照护存在服务过程难以记录、服务内容难以量化、服务时长难以统一等问题。针对服务的特殊性，不少试点地区采用信息化智能监控，有的探索音视频记录，这种方式可能会侵犯老年人隐私，而且对监控系统的存储能力要求较高；有的探索红外线、雷达波或多普勒波动监控，这种方式难以甄别服务人员是否是定点护理机构的服务人员；还有的采取大数据归集，通过服务人员的位置轨迹判断是否在参保人家里进行服务。各试点地区的服务监管机制存在很大差异，而且缺少明确法律法规的支撑和约束，难以保证监管的常态化和规范化；从监管效果看，单一的监管方式难以满足目前服务多样性、复杂性的需求。

（四）经办模式不统一，商保经办机构监管薄弱

据了解，全国有85.7%的试点地区引入了商业保险机构作为社会力量参与长护险的经办管理，主要承担稽核审查、失能（失智）评估、信息平台建设和政策宣传等常规性职能，部分试点城市将长护险资金交由商保机构进行管理和拨付，具体委托业务内容和委托经办形式各试点地区存在较大差异。部分试点地区存在医保经办机构和商保经办机构的职能定位不清、权责界限不明的情况，有协助办理具体业务的、也有独立运作服务项目的，权责差别较大，亦缺乏相关的法律法规支持。目前各试点地区对经办机构尤其是商保经办机构的监管力量相对薄弱、监管机制尚不健全且差异较大。

二、地方长护险监管做法——以青岛为例

（一）点面结合，逐步健全监督管理机制

青岛市结合长护险经办服务特点不断完善监管机制，以监管制度建设为着力点，以创新完善监管机制为主线，建立了主要面向商保经办机构和定点护理机构的两类服务主体，融标准化事前监管、服务实时监管、护理机构服务常态化监管、信息化智能监管、服务质量评价为一体的全方位、标准化的闭环监管体系。

一是健全长护险基金监督、行政处罚程序、信用评价指标体系、内控管理制度和举报办理与奖励制度等制度建设，确保监管有据可依；

二是编制了《长期护理保险管理与服务》地方标准体系，对定点护理机构协议管理、照护服务操作管理、服务质量评价、失能（失智）等级评估、信息系统管理、护理员职业规范等方面作出规范性指导；

三是常态化监管与信息化监管并重，各经办机构定期开展定点护理机构履行协议情况的监督检查，并结合信息平台筛选的异常服务数据适时开展专项检查，提高监督效率；

四是建立与监督结果相关联的定点护理机构和委托经办机构的考核办法、监督管理办法等激励约束机制，确保监督效果。

（二）激励约束，实现委托经办机构长效监管

为规范委托经办机构管理服务、保障长护险资金安全运行、确保参保人公平合理享受长护险待遇，青岛市印发了委托经办机构监督管理办法和考核办法，进一步加大对委托经办机构的监管管理力度。从委托经办机构经办团队配备、管理制度建设、资金结算管理、风险防控管理、评估过程监管、经办业务监督等方面提出监管要求，采取机构自查、交叉互检、随机抽查、现场检查、定性考核与定量考核等方式，对商保机构是否按照协议约定和医保政策规定完成经办服务，采取措施保障长护险资金运行安全等进行监督。建立了激励约束机制，定期进行考核，考核结果与委托经办成本相挂钩，考核结果在90分以下的，每减1分，按一定比例扣减当年补偿成本。

（三）抓住源头，做细做实失能等级评估监管

青岛市失能（失智）等级评估由委托经办机构独立承办，为确保评估质量，建立了失能（失智）等级评估监督管理机制，严把待遇入口关。

一是对评估人员的监督，定期检查评估队伍中评估师和评估员数量及专业人员的配比是否符合要求，重点检查评估人员执行评估标准、参加技能提升培训、落实岗位廉政责任、按时完成评估任务等情况，对在岗评估人员抽查覆盖率达100%。

二是对评估质量的监督，定期通过视频抽查、现场跟评、随机抽检、交叉互检等方式进行检查，重点检查是否严格执行评估标准，评估程序是否严谨规范、评估结论是否准确、是否在规定时限内完成评估工作等；其中，视频抽查率对享受机构照护待遇的人员不低于在床人数的10%、对享受居家照护待遇的人员不低于在床人数的3%，现场跟评抽检人数不低于待评估人数的1%。

三是对评估档案的管理，要求委托经办机构按“一人一档”要求建立评估档案资料，保管期限不少于10年，并定期对评估档案管理情况进行检查。近年来，青岛市定期组织评估专项检查，采取“四不两直”方式进行现场核查，并配合视频抽检，每年抽检约4000人次，接近总在床人数的10%，对不符合评估等级和级别发生变化的及时作出相应处理，属评估机构执行标准不严格的按规定纳入对评估机构的考核管理。

（四）齐抓共管，夯实定点护理机构常态化监管

为规范定点护理机构管理与服务，明确监管重点，青岛市不断完善定点护理服务机构协议管理办法，明确各相关部门对定点护理机构的监督职责，建立定点护理机构常态化监管机制，定期开展全市长护险业务专项检查，列出时间表和任务图，分阶段完成监督计划。定期对护理机构医护人员备案及在岗情况、照护服务质量、费用上传与结算、医疗文书记录等情况进行检查，采取现场稽核、随机抽查、上门随访、智能监控等多种形式，对发现的违法违规行为按规定及时处理。2022年，稽核部门联合业务部门开展了专项稽核，通过现场稽核和数据筛查，重点对定点护理机构政策执行、诊疗及护理服务、财务药品管理、费用结算、死亡后发生费用、服务打卡地不符、服务时间异常等方面进行了全覆盖检查。对278家管理不规范的机构进行了约谈，暂停新增业务55家，限期整改280家，追回涉及违规费用120余万元。

（五）精准高效，推进各类服务信息化智能监管

为建立信息化智能监管机制，我市开发了长护险信息监管系统，建成集“申请、评估、查询、服务、结算、评价、监督”于一体化的长护险信息平台，待遇申请、等级评估、费用审核及结算拨付等业务全部线上留痕。在信息系统开发智能监控平台，实时显示服务对象人数与分布、照护人员服务状态、定点护理机构数量与分布和照护人员类型与数量等基础服务数据，并根据监管工作需要，按照规则每月对异常服务时间、服务时间过长、异常服务地点等可疑数据进行针对性筛查，为经办部门提供监管线索。为全面监管居家上门服务质量，开发了移动护理APP，实现了精准定位、人脸识别、视频通话、满意度评价和服务时长记录等功能，对照护谁、谁照护、在哪照护、服务内容、服务时长、服务满意度等内容等进行全程监控，确保参保人获得更优质的服务体验。

三、长护险服务监管建议

（一）服务主体的多样性要求监管维度要广

由于长护险服务的特殊性，各试点地区在监管机制设计时应建立覆盖失能（失智）等级评估、定点护理机构协议管理、定点护理机构照护服务管理和委托经办机构经办服务管理等全链条、多维度的监管机制，重点把好“待遇准入”和“定点准入”两个入口关，管好“定点护理机构”“商保经办机构”和“评估机构”三类主体，抓好“评估服务”、“照护服务”和“经办服务”三个环节。通过建立各类管理制度、扎牢制度的笼子，完善监管流程、规范化执法，确保监督实效。

（二）评估工作的专业性要求监管质量要高

从各试点地区目前失能（失智）等级评估运行情况看，评估监管主要抓好评估人员、评估质量和评估档案三个方面，不论采取哪种评估方式，由那类主体承担评估工作，具体内容包括评估人员是否严格执行评估标准、评估程序是否严谨规范、评估结论是否准确、是否在规定时限内完成评估等情况。目前国内大多数试点地区的评估标准已经向国家标准并轨，建议各试点地区建立常态化的评估抽检机制，可以由经办机构工作人员或组织医疗机构神经内科和老年病科等相关专家定期对已评估案例进行复核、对待评估案例进行现场跟评，对评估标准的执行情况进行监督。

（三）服务过程的复杂性要求监管手段要多

目前各试点城市长护险服务内容存在差异，有的包含医疗服务，有的仅提供医疗护理或生活照料服务；定点护理服务机构设置也存在多样性，涉及医疗机构、护理机构和养老机构等不同主体，服务人群包含医、护、康、养等从业人员；机构照护服务有固定的场所，参保人长期入住，服务监管容易实现，而居家照护服务监管要考虑“来没来”“干没干”“干的好不好”等内容。随着服务人群的不断扩大，信息化智能监管手段是必要的，通过生物识别判断服务对象的真实性，通过时间统计记录服务时长，通过大数据、蓝牙或红外线等手段判断服务人员是否持续提供服务等。因此建议各试点地区建立容智能监管与常态化监管为一体的多维监管机制，实现有效监管。

（四）社商合作的协同性要求监管程度要深

商保经办机构承担了大量经办工作，多数直接面向定点护理机构拨付基金并承担定点护理机构监督职责，因此为确保经办质量和基金安全，医保部门对商保经办机构的监管要有广度和深度。建议各试点地区建立完善的监管机制，监管内容包括委托经办机构是否按照协议约定、医保相关政策规定和经办服务需求，配备相应的经办人员和设施设备，设立相应管理部门及组织架构体系，建立完善配套的内部管理制度，完成承办的经办服务，采取措施保障长护险资金运行安全等。具体监督方式可采取机构自查、交叉互检、随机抽查、现场检查、定性考核与定量考核等，确保对商保经办机构的全面深入监管。

作者 | 唐林凤 青岛市医疗保险事业中心

来源 | 中国医疗保险

编辑 | 王梦媛 吴晗潇

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