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分级诊疗的医疗机构是如何进行分工协作的（分级诊疗的医疗机构是如何进行分工协作的）

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本文主要通过探讨医疗机构分工协作机制的内容和形式，与医联体、医疗服务整合以及对口支援等模式进行辨析和比较，认为分工协作机制的实质是在初级卫生保健和专科医疗服务之间进行分工，在相关领域开展协作。分工协作机制的建立最主要的是来自政府的作用，其次是发挥医疗保险政策的杠杆作用。

一、分级诊疗和分工协作的关系

1、分级诊疗和分工协作可以理解为互为前提，互为因果关系。

2、国务院办公厅《医药卫生体制五项重点改革 2010年度主要工作安排》指出：建立公立医院与城乡基层医疗卫生机构的分工协作机制，加强人员培训交流和业务指导， 探索建立社区首诊、双向转诊等分级诊疗制度。在后续的医改文件中也提到建立医疗机构分工协作机制，逐步形成基层首诊、分级医疗、双向转诊的格局。

3、对于英国、德国等发达国家来说，其实施的分级诊疗政策的确促进了医疗机构的有效分工协作，而就我国的现实情况而言，在医疗机构分工协作的前提下形成分级诊疗模式更可行一些，因此，需要辩证看待两者之间的关系。

二、医疗机构分工协作机制的内容和形式。

1、内容：根据有关学者的研究分析，实际上，分工的产生必然导致协作的出现，分工的发展也必然要求协作跟进。分工与协作具有紧密的交互关系，协作能够带来收益的增加。因此，我们界定医疗机构分工协作机制是指为了保证医疗卫生服务的公平性、可及性，提高医疗卫生服务体系的效率，在政府主导之下或者其他因素的作用下，各医疗机构在初级卫生保健和专科医疗服务两类之间进行分工。

2、形式：初级卫生保健由基层医疗机构提供，专科医疗服务由各级医院提供，大型医院以疑难重症诊治、科学研究、教学培训为主，一般的医院以解决常见病、多发病的诊断和治疗为主。同时，各医疗机构在人员培训、科学研究、健康教育和医疗技术方面开展协作，并为病人提供连续性的服务。医疗机构发挥各自不同的功能，为人民群众提供不同层级的医疗卫生服务，形成科学合理的分级诊疗模式，更好地保障人民群众的健康。

三、医疗机构分工协作机制与相关概念辨析

1、与医联体的区别与联系。

分工协作机制与医联体具有很多层面的区别，例如一般的大型医院与一定实力的医疗机构进行共建，对这类带有医疗机构扩张性质的联合行为不应该认为是进行分工协作，因为这类联合行为的目的不是形成分级诊疗的医疗秩序，也没有开展分工协作的实质内容。大型医院与社区卫生服务机构进行联动，由大型医院与基层医疗机构组成的医疗联合体，或者大型医院托管、直管基层医疗机构可以看成是医疗机构分工协作的初级形式，并需要相关政策引导其进行分工、协作。但是，对于省、部级大型医院托管地市级医院或组成医疗联合体，这类医院之间的联合不宜看成是分工协作的形式。

2、与整合的区别与联系

整合与分工协作既有区别，也有联系。系统整合、一体化与分工协作较为接近，因为三者的目的都是提高系统的效率，为居民提供高效、连续的医疗卫生服务；组织整合可以看成是机构之间的协作，但不一定严格强调组织之间要有分工；临床整合或功能整合则是更加狭小的概念，不一定涉及分工协作的内容。

3、与对口支援的区别

部分学者也将医疗机构对口支援看成是医疗机构开展分工协作。医疗机构对口支援工作看似十分简单，如果能够做好、做实，将会大力提升基层医疗机构的技术水平，有利于分级诊疗的形成，应该是一种值得鼓励的方式。尽管该方式还达不到医疗机构分工协作的内容标准，但是可以看成是分工协作的基础条件，如果把这项工作做好了，将是对分工协作极为有利的铺垫。当然，是否是分工协作机制关键不是看分工协作的表现形式，而更应该注重其是否具有分工协作的实质内容。

四、医疗机构分工协作存在的问题

1、大型医院与基层医疗机构利益冲突，大型医院缺乏开展分工协作的意愿。

2、基层医疗机构能力薄弱， 病人对其缺乏信任。

3、医保政策不敢实施强制基层首诊和转诊制度，报销差别不大，难以约束病人的就医行为，患者纷纷拥至大医院，导致大型医院疲于应付常见病、多发病的诊治，分级诊疗难以形成， 双向转诊难以实施。

4、政府放松了对公立医院的监管，大型医院无限扩张，基层医疗机构能力不足，导致大医院之间以及大医院与基层医疗机构之间的无序竞争，公立医院与基层医疗机构协作关系逐渐淡化。由于基层医疗机构能力不足，从而导致大部分病人不信任基层医疗机构，看病首选大型医院，出现病人越级诊疗、无序流动。

五、完善医疗机构分工协作机制的可行路径

1、更好地发挥政府的作用

①遏制大型医院的无限扩张，缩小大型医院将和基层医疗机构抢病人的竞争，由粗放式发展转为内涵建设，集中精力承担疑难重症的诊治和科学研究，解决医疗机构之间的平衡问题。

②提高基层医疗机构技术水平和服务能力，从长远来看，要建立长期稳定的医疗机构分工协作机制，必须提高基层医疗机构的技术水平和服务能力，重点应解决基层人才队伍建设问题。

③对到基层医疗机构或自主开业的医学毕业生在待遇、晋升、培训等方面给予政策倾斜，逐渐提高基层医疗人才综合素质，为完善医疗机构分工协作提供人力资源保障。

2、发挥医疗保险政策的杠杆作用

①拉大医保报销差距，对于县级医院能够解决的大病，缩小县域外就诊报销比例，提高县域内报销比例。

②实施分级诊疗政策，对于疑难重症疾病，应有下级医院的转诊证明，才能享受报销政策，对自行越级就诊的不予报销。

③大力支持双向转诊工作，对下转病人应免除二次住院门槛费，保障双向转诊顺利实施。

来源：中国医院管理

作者：余红星，姚岚，李莹，刘智勇，冯友梅

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