「患者安全」ISMP 围术期安全用药指南要览（围术期用药安全专家共识）

ISMP Guidelines for Safe Medication Use in Perioperative and Procedural Settings

编译自：Institute for Safe Medication Practices，ISMP，图片来自网络

近日，美国用药安全研究所（Institute for Safe Medication Practices，ISMP）发布《围手术期和手术环境中安全用药指南》，该指南旨在支持医院、门诊手术中心和其他手术环境地去解决围手术期和手术用药安全方面存在的差距，实施特定行动计划以减少患者安全事件。以下是指南有点。

Guideline Statements 指南要览

关键要素Ⅰ 患者信息

以有效的方式获得患者的基本信息，在开具处方、药物调剂、术中用药管理及监测药物疗效时，这些信息随时可用。

1.1整理患者正在使用的药物/手术前在家服用的药物(或在医疗/养护机构使用的药物)，并制作成一份围手术/操作期中的药物清单：

• 就诊前（或不晚于入院/门诊就诊）

• 在医疗机构内转科（例如，患者从麻醉恢复室转入住院病房）

• 术后或出院时

发现任何用药差异（例如，遗漏、重复、禁忌症、不明确的信息）时应尽快处理。

1.2在患者接受治疗或手术当天测量体重，仅以公制单位（例如克或公斤）测量为准。

例外：在危及生命的情况时，称重过程中的延误可能导致严重的伤害(例如，重大创伤)。

1.3采用标准的组织程序来确定成人或儿童患者是否用过阿片类药物或是否对阿片类药物耐受，以及呼吸抑制的高风险因素。将结果记录在一个指定的共享电子健康记录(EHR)中，以支持自动化临床决策。

1.4对接受以下一项或多项检查的围手术/操作期患者，对氧合(例如脉搏血氧仪)和通气量充足性进行连续的电子监测(例如，呼气末二氧化碳(ETCO2)监测(二氧化碳测定)):

1. 中度镇静、深度镇静、监护麻醉、全身麻醉期间，直到医疗机构设定的患者指标恢复。

2. 持续或间歇性静脉输液(IV)或神经轴索阿片类药物(包括患者自控镇痛[PCA]或患者自控硬膜外镇痛[PCEA])。

3. 局部麻醉（例如肌间沟神经阻滞）同时使用局麻药和阿片类药物。

关键要素 Ⅱ 药物的基本信息

在开具处方、药物调剂、术中用药及监测药物疗效时，患者的基本药物信息随时可用。

2.1 建立和实施药物剂量的安全范围，考虑患者相关因素，例如年龄、阿片类药物耐受状况和器官功能(例如，肾损害、肝脏损害)，用于：

1. 术中推注剂量和高危药物，（例如阿片类药物、咪达唑仑、肝素、胰岛素、血管升压药和神经肌肉阻滞剂）

2. 周围神经阻滞的局麻药

3. 椎管内麻醉和/或硬脊膜外注射/输注

4. 抗生素

2.2如有必要，在手术或诊断程序之前，创建并实施一个流程来评估和维持患者当前的药物(即:抗血栓药物，胰岛素)。此外，确保该流程包括同种药物的重新使用、重新计时或停止的审核。

2.3 在手术前/操作前和手术后/操作后将用药（包括水化的溶液）录入提供临床决策支持的电子病历。在给药前，由药剂师（远程或现场）审核这些药物（包括水化溶液）。

例外：不包括麻醉医师作为其麻醉管理的一部分而给患者使用的相关的麻醉药物。

注：对于预定程序，以电子记录方式输入及核对医嘱的目的是为了筛选患者目前使用的药物和医疗资料，以确定潜在的过敏、禁忌症、相互作用、重复治疗，给药前药品剂量的准确性和合理性。

2.4 使用与《电子健康记录》相关的标准电子格式，以契合医务人员和/或某些的程序的偏好卡（由医学专业委员会每年更新和/或批准）。避免使用物理的和/或手写的偏好卡。

注：如果经组织批准，偏好卡可作为标准医嘱使用。病人医疗医嘱（包括来自偏好卡的医嘱）必须记录在病人的病历中。

2.5 建立和实施标准的政策、协议、指南和/或医嘱集，以识别、处理和监测术后和/或操作后患者的低钠血症、水中毒的体征和/或抗利尿激素综合征(SIADH)。

2.6 根据美国恶性高热协会（MHAUS）目前的参考材料，制定治疗恶性高热所需的方案并保持适当数量的药物。该方案和MHAUS资源，（包括热线电话号码）应在机构内开展全身麻醉的所有区域(例如，分娩和门诊手术中心)可用。并且为恶性高热的救治提供定期的现场模拟培训。

关键要素 Ⅲ 药物医嘱和其他药物信息的传达

在围手术期工作环境中传递药物医嘱及其他药物信息的沟通方法是精简化、标准化和自动化的，以最大限度地减少差错的风险。

3.1 只有当现场处方者处于紧急情况或在无菌操作过程中，脱手套不可行或危及患者生命的情况下，才接受医生的面对面口头医嘱。

注：当在紧急情况或无菌操作中收到口头医嘱时，给药前应向处方医生复述用药医嘱以确认医嘱。口头用药医嘱应该包括以下内容：完整的药物名称、逐位数字的剂量（例如用一、五代替十五）、计量单位(例如，毫克、微克)和给药途径。尽可能快地将所有口头医嘱直接输入电子病历。

3.2 建立并实施标准化的方案、指南或医嘱，来管理术后接受静脉或神经轴索阿片类药物进行疼痛治疗的患者。其中包括区分阿片类药物耐受或高危患者阿片类药物的剂量指南，以及其他需要调整剂量的情况。

关键要素 Ⅳ 药物标签、包装和命名

采取相关策略，以最大限度地减少围手术期差错事件，即减少制造商配置的、药房配置的、商业单位配置的（例如，来自配置药房或外包机构）相似或易混淆的药品标签/包装、看似或听似的药品。

4.1 在药物治疗盘、药箱、药品手推车、自动配药柜中配置药物储存瓶，让医务人员在看到药瓶时能立即看到药物标签（即标签朝上），而不是“瓶盖朝上”的存储配置（即只有小瓶的顶部是标签）。

4.2 在储存有肌松剂的药盘、药箱、药品手推车、自动配药柜、口袋、抽屉上做清楚的警示标识，以警告此药会导致呼吸麻痹，需要呼吸机（例如，警告：肌松药—抑制呼吸；警告：导致呼吸肌麻痹—患者必须处于呼吸通畅状态），除制造商在瓶盖或药瓶上的警示标签外，还可以直接在每个瓶身贴上辅助标签。

围手术期环境中的所有药物容器上的药物标签的一直是清楚可读的，并一直保留到给药时。

4.3到2025年，在围手术期/手术区域停止手写标签的使用。

例外：不包括在无菌区域内使用的药物标签。只要可能，在无菌区域使用无菌的、预先打印的药物标签。

4.4 到2025年，在所有注射器和输液标签上使用机器可读代码(例如条形码、射频识别[RFID])，包括由医生准备的标签。

例外：不包括在无菌区域使用的药物标签。尽可能在无菌区域使用无菌的、预先打印的药物标签。

4.5 为医生准备的药物注射器贴标签，至少标明药物名称、浓度、剂量、配制者的姓名或缩写以及有效期(如果没有在24小时内使用)和使用时间(如果在24小时内过期)。仅使用麻醉色标的药物类别标签是不够的。

例外：在组织政策或程序允许的情况下，以下情况不需要在注射器上贴标签：如果准备好药品后立即给药，在给药前不离开备药者的手且立即使用注射器内的全部剂量，或注射器的剩余剂量在离开备药者的手之前立即被处理或被丢弃的。根据机构的规定，对于短时手术，超出使用期限的日期和时间的药品是不需要标签的。

4.6即使只有一种药物或溶液在无菌区域内，也要求贴标签。

4.7为装满溶液的容器（例如注射器、碗、杯子、盆）立即贴上药物或溶液（例如利多卡因、造影剂、亚甲蓝、凝血酶）的标签。

4.8切勿在空的注射器、脸盆、杯子或其他容器上提前贴标签以备用。

4.9 由巡回护士和手术医生口头和目视共同确认无菌区域内的所有药物，包括药物名称、浓度、剂量和有效期。如果没有外科医生，则由具有专业资质医务人员完成。

4.10立即丢弃任何无人看管、未贴标签的药物或溶液。

关键要素Ⅴ 药品的标准化管理、储存、调剂

尽可能标准化静脉输液/区域麻醉溶液、药物浓度、剂量和给药时间。

5.1 对于每个患者群体(成人、儿童和新生儿)，在围手术期环境中配备一定数量的标准药物和溶液，如下：

1. 静脉输注药物（例如高危药物（如阿片类药物、肝素、胰岛素、血管加压药、催产素和肌松药））

2. 静脉水化输液药品

3. 局部麻醉用药（不包括单次大剂量的）

4. 硬脊膜外麻醉药品

5. 周围神经阻滞药品

6. 眼科手术中使用的非肠道用药

7. 灌洗和冲洗液(例如肝素化生理盐水)

8. 使用注射泵给药的药物和溶液

9. 心脏停跳液

5.2对于围手术期环境中成人、儿童和新生儿的用药，最大限度地使用由制造商、药房、商业单位（例如，来自配置药房或外包机构）配置的注射药品。

5.3当没有可用的药物配置技术或没有药房、药剂师时(例如，门诊)，应考虑以下建议以安全地使用配置的无菌制剂：

• 最大限度地使用制造商的产品

• 购买适合患者的特定剂量的产品

• 如果没有制造商配置的产品，应了解商业单位的产品情况(例如, 配置药房或外包机构)

手术室药品供应和储存安全可靠，并在满足患者基本需求的时间范围内提供给患者使用。

5.4 将所有肌松药与其他药物隔离并区分，无论它们存储在组织中的哪个位置。

• 如果机构内不常用肌松药，则不要储存该药品。

• 最好将肌松药放置在快速诱导麻醉插管工具包内，或者放置在需要他们的医疗护理区域（例如，围手术期和机构规划的区域内、分娩中心、门诊手术中心等）。

5.5对于手术或给药前的患者，在选择、隔离和保护注射用或冲洗用的药物和溶液时，一次只处理一个患者。不在同一时间为多个患者从储存处取出药品或者准备药物/诊疗方案。

5.6 提供苯佐卡因口服表面麻醉喷剂（抑制呕吐反射），限制每次喷药的持续时间和用药剂量，从而降低高铁血红蛋白血症的风险。

注：确保在需要时可以使用解毒剂、逆转剂和救援剂。确保成套医嘱和协议处方已经到位，可供参考。

注：确保解毒剂、逆转剂和抢救剂在需要时可及。

5.7 在制备丹曲林制剂时，使用小瓶或2、3升袋装无菌注射用水。在恶性高热套装或手推车中，将用于制备丹曲林的无菌水瓶/袋与其他静脉输液袋分开存放。

注：避免使用1000毫升的袋装无菌水进行注射、冲洗或吸入。意外血管内输注无菌注射用水可能危及生命。

围手术期药物使用受到限制和控制。

5.8为防止凝血酶意外的血管内注射，尽可能延迟在无菌区域放置具有明确标记的外用凝血酶，直至所有注射产品使用完毕。如不能延迟放置，外用凝血酶必须与任何开放的或立即使用的非肠道产品隔离或分开。

5.9 在术前/操作前和术后/操作后环境中优先使用自动配药柜，以便在药剂师审核和核实后进行药物选择。

注：保留自动配药柜的超级权限功能，保证紧急情况下抢救患者生命的药物供应，以防延迟给药导致患者伤害。

注：术中使用的麻醉工作站或机构设置的医疗操作区域通常不需要设置超级权限。

5.10从储藏室或自动配药柜（如果有）移除任何药物之前，需要用药医嘱(例如，电子、口头/电话)或已批准的文件，即使有超级权限也需要如此。

注：本条不包括麻醉医师在对病人进行麻醉管理时使用的药物。

5.11 如果没有制造商配置或商业单位配置的冲洗液体(例如，来自配置药房或外包机构)，最好让药房为围手术期和手术环境配置、标记和供应。

围手术期使用的危险药物、化学品和可能易燃的产品需要安全配置、调剂、存储和管理的。

5.12 建立并实施相应规章制度来管理围手术期危险药物的安全配置、转运、运输、储存、给药、处置和管理。

5.13 建立一个工作流程，对暴露于危险药物的围手术/操作期的工作人员开展流程监控。对于接触危险药物的围手术期和手术期工作人员，根据其工作职责实施流程监控。应该建立一个保密的医疗监测项目评估和记录员工的症状主诉、身体检查结果以及适当的实验室值。

5.14采取措施降低外用皮肤制剂相关产品的可燃性风险。

1. 选择产品时考虑其易燃性风险。

2. 为指定手术部位选择一次性、大小适当、预先填充的酒精类手术皮肤准备液涂抹器，以防止其药品堆积并避免医务人员销毁多余的皮肤准备液。

3. 确保易燃的手术皮肤准备液在使用过程中或使用后不会发生蓄积、溢出或排泄的现象。

4. 在手术铺巾、建立手术屏障前，或开始手术前，进行皮肤准备提供充足的干燥时间，（例如，大多数含酒精的皮肤准备至少3分钟，当应用于多毛皮肤或身体褶皱处，可能需要1小时才能干燥）。

5. 建议将干燥时间列入手术安全核查表，以便与手术团队的有效沟通。

6. 评估手术火灾的风险并制定计划。在术前暂停程序中增加“手术火险评估”环节，要求手术团队确定手术过程中是否会使用易燃材料(包括皮肤准备材料和软膏)、氧化剂(例如，补充氧气)和潜在的引火源。

5.15当手术过程中需要使用少量苯酚时，采用含有苯酚的预包装苯酚涂抹器。

注：由于易燃风险的增加，有害物质的处理要求，以及与其他透明液体混淆的可能性，应避免使用散装液体苯酚。

关键要素Ⅵ 药物输注装置的获取、使用和监测

对于围术期环境中配置和给药设备，应当细化采购、维护、使用和标准化管理，方可减少人为错误的可能性。

6.1 在所有围手术期环境中，包括麻醉医生和其他医务人员在内都采取和使用具有剂量误差减少系统(DERS)的智能输液泵技术，用于：

1. 持续性输注药物

2. 间歇性和二次输液

3. 区域麻醉注射

4. 患者自控镇痛

6.2使用智能输液泵技术并配备智能输液泵，以便在围手术/操作期使用静脉输液时，减少输液过量和输液不足的并发症风险，特别是对容量敏感人群(例如，儿童或老年病患者群体)。

例外：重力输液可以被用于静脉补液，例如，麻醉医师仅将其用作冲洗液(载体液)作为患者麻醉管理的一部分或者用于紧急液体复苏。

6.3建立组织对使用智能输液泵的预期，目标是最大限度地提高医务人员采用智能输液泵(包括硬膜外和神经阻滞输液)来管理所有输液的依从性，使依从性达到95%或更高。

6.4在智能输液泵库中开发并保留一个单独的医疗区域，用于麻醉给药的药物和液体输注，以减少剂量误差。

6.5在智能输液泵中建立和使用针对特定患者(成人、儿童和新生儿)的药物剂量、浓度、输液速率、负荷剂量和推注剂量的上/下限，用于术前/操作前、术中/操作中和术后/操作后。

6.6在所有的围手术期环境中，采取措施以实现智能输液泵与电子病历的双向(即自动设定和自动记录)互通。

6.7 制定指南，促进在术中使用主动的、有声临床警报；基于数据分析来减少警报的误报，以优化警报设置。

6.8负荷剂量或推注剂量决不能通过简单地增加输液速率或使用基本输液模式的持续输注来实现。使用智能输液泵，可以设定实现推注剂量输注(或负荷量输注)和持续输液，每种输液方法单独设置。

6.9利用一个跨学科团队（例如，药学、护理、麻醉)，为医疗设备管道上使用的小型神经轴NRFit连接器过渡到新的设计标准（ISO 80369-6），以减少错误连接的风险。

6.10 在选择和利用围手术期环境中使用的特定药物输送装置时，确保患者安全是主要的考虑因素(例如有效性、可用性、可靠性、启发式和设计)。让围手术期医务人员参与这些决定。

关键要素Ⅶ 环境因素、工作流程和人员配置模式

围手术期的开药、转录、配置、调剂和给药在有效和安全的工作流程中进行、并且在足够空间和照明的外界环境中开展，使医生能不受干扰地专注于用药过程。

7.1 积极评估围手术/操作期环境，以确定可能导致用药错误的危险条件(例如，干扰、过量噪音、温度变化、照明不足、杂乱、存储空间有限、不适当地强调效率而不是安全的患者医疗和流程)。评价调查结果，以制定有效降低风险的策略，减轻或防止可能对安全用药产生负面影响的干扰。

7.2 确保有专业药剂师在围术期环境中审核用药过程

1. 对于有常规配备药剂师的医疗机构:至少有一名药剂师在围手术期开展临床工作，例如审核患者记录和医嘱，协助药物的选择、配置和给药；监督药物的安全储存，管制药品的管理；提供围手术期的医护人员和病人的教育。

2. 对于没有常规配备药剂师的场所：药剂师定期在围手术期环境中进行用药安全查房，监督安全的药物选择、储存、制备和给药方法；管制药品的管理；提供围手术期工作人员的教育。

在不损害患者安全的情况下，在围手术期环境中，配置合格的、休息良好的医务人员，并且人员与临床工作量相匹配。

7.3 制定并遵守一个针对围手术期工作人员和/或加班人员的疲劳减少计划，为员工在轮班之间提供充足的休息时间。当医务人员自己觉得疲劳，或组织认为其疲劳时，该计划能提供一个适当的反馈。密集倒班会使医务人员疲劳，导致不安全发生。

关键要素 Ⅷ 工作人员的能力和教育

围手术期医务人员者接受围手术期用药过程的充分指导，并接受与安全用药实践相关的知识和技能的基线评估和年度能力评估。

8.1 以术中易出错的用药场景 (例如注射器和输液袋互换、未贴标签的注射器、有问题的药物包装和标签)和不良事件(例如紧急情况、过度镇静、高铁血红蛋白血症、恶性高热)为主题，为围术期医务人员提供有关药物和患者安全的指导和继续教育。

为参与围手术期用药过程的医务人员者提供有关围手术期用药差错预防和安全用药的继续教育，某些药物的误用，最有可能造成伤害。

8.2至少每季度向手术团队成员提供相关药物治疗的风险和差错的信息，包括已被其他机构报告的信息，并提供将这些风险和差错可能性降至最低的策略。

8.3对围手术/操作期的工作人员进行培训，使他们了解处方中的新药和因药物短缺而选择的替代药品，这些药物是用于围手术/操作期医疗的。这种教育包括可能导致错误和不良事件的风险和危险，以及相关的风险降低策略。

关键要素Ⅸ 患者教育

患者作为围手术期医疗的参与者，应给予他们有关药物使用和避免用药差错的教育。

9.1向患者及家属提供术前教育，使患者了解除患者以外的任何人启动患者自控镇痛(PCA)或患者自控硬膜外镇痛(PCEA)按钮来给药(即，非本人PCA)的危险性。同时确保PCA或PCEA的电源线或激活按钮上有“仅供患者本人使用”的警告标签。

关键要素 Ⅹ 质量流程和风险管理

建立安全支持文化(例如，安全文化)，安全系统设计的共享责任模式和安全行为选择，并得到相关领导的支持。

10.1 在手术室工作环境中采用与组织文化相一致的学习和共享责任的安全文化(例如，安全文化)，以有效地管理系统设计并支持安全的行为选择。

10.2 建立并实施正确的工作流程，当医务人员对可能危及患者用药安全的事情产生担忧或分歧时，采用该流程来化解矛盾。确保所有团队成员知晓并满意该流程，并有权合理表达对患者安全的担忧。

10.3 团队领导定期组织开展不良事件的汇报讨论，并促进跨学科的尊重和合作。

手术团队成员应积极发现并报告围手术期的不良事件、差错(包括险情)、危险和观察到的危险行为。跨学科医疗团队定期分析围手术期差错事件，以降低不良事件的发生率。

10.4手术团队成员积极组织并参与质量安全委员会，推进围手术/操作期的用药安全工作。

10.5至少每两年分析一次围手术期的用药流程(例如，使用前瞻性风险评估工具[例如, www.ismp.org/node/18027])，以确定用药差错的潜在危险因素。

10.6 积极主动地调查已知的用药风险、危险情况和紧急情况，以协助为围手术/操作期和手术环境中常规使用的高危药物制定有效的风险防范策略。

10.7除自发事件报告来源外，使用多种信息源(例如来自技术、触发器、药物使用评价、图表审查、安全巡查或观察性数据)，主动评估安全策略的有效性，然后对行动计划进行必要的调整，并随时间持续改进。

10.8聘请跨学科团队（包括手术医生、麻醉医生、手术室护士），至少每季度分析智能输液泵的数据(例如，依从率、超限警报的百分比、导致重新制定方案的警报百分比)。

10.9在手术过程中追踪抢救剂、逆转剂和解毒剂(例如纳洛酮、脂肪乳、神经肌肉阻滞逆转剂)的使用情况，以识别特定药物的风险或差错。评价数据并实施降低风险的策略，以实现持续改进。

支持独立的双重检查系统或自动核查程序，并应用于围手术期医疗核查程序的薄弱部分，以便在患者接受药物治疗前发现并纠正错误。

10.10 技术供应商应与麻醉医师合作，在未来开发集成机器可读编码(例如，条形码扫描)和识别系统，用于围手术/操作期工作流程。

10.11在术前/操作前和术后/操作后时，给药前使用机器可读编码(例如，条形码扫描)验证患者身份和所用药物。

10.12 在术中/操作中的时，使用机器可读编码(例如，条形码扫描)，在给药前确认药物/溶液的选择。

10.13 采用并整合机器可读编码，以支持术前/操作前、术中/操作中和术后/操作后药物剂量和液体管理的实时电子病历记录。

围手术期中，储存、配置和使用药物时，应遵循经过验证的预防感染的措施。

10.14 即使更换了注射器上的针头或插管，也不要使用同一个注射器为多个患者注射用药。

10.15不要将单剂量小瓶或安瓿中的药物用于多个病人，也不要将剩余的药物合并使用。

10.16 在所有围手术期药物管理的临床医疗领域，永远不要将用于注射的溶液（包括迷你袋溶液）作为公用容器来为一个或多个患者准备静脉冲洗注射器或稀释/配置的药物。

10.17 在所有围手术/操作期环境中，采用符合美国药典委员会标准的无菌制剂配制的方法。

【原文】About Us | Institute For Safe Medication Practices (ismp.org)

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翻译：张颖嘉 重庆医科大学护理学研究生

审校：李跃荣 蒙龙 肖明朝 重庆医科大学附属第一医院